PRIMA E DOPO L'INTERVENTO
La valutazione preoperatoria
Durante la valutazione preoperatoria, la persona discute con il chirurgo desideri, obiettivi e aspettative riguardo all’intervento. Vengono analizzati la storia clinica e chirurgica, i dettagli dell’operazione e le possibili complicanze. In questa fase si considerano anche aspetti psicologici, medico-legali e ormonali essenziali per accedere alla chirurgia.
Viene inoltre eseguito un esame obiettivo dell’addome e dei genitali esterni, per verificare la presenza di cicatrici, segni di infezione o infiammazione, e valutare la quantità di pelle scrotale e dell’asta peniena disponibile per l’intervento.
Fattori di rischio
I fattori di rischio sono elementi che non impediscono di per sé la chirurgia, ma possono aumentare il rischio di complicanze, allungare i tempi di guarigione e influenzare la soddisfazione dei risultati. Per questo motivo, vanno analizzati attentamente e, quando possibile, ottimizzati prima dell’operazione. Tra i principali ci sono:
• Diabete, soprattutto se non controllato
• Fumo di sigaretta
• Malattie cardiovascolari
• Sovrappeso o obesità
• Età avanzata associata ad altre patologie
Controindicazioni relative
Alcune condizioni cliniche o legate a precedenti interventi possono rendere l’operazione più difficile o richiedere modifiche significative. Tra le principali ci sono:
• Pregressa chirurgia pelvica invasiva o radioterapia
• Danni al midollo spinale con ridotta mobilità
• Disturbi psichiatrici non controllati o non stabilizzati dalla terapia
• Presenza di multipli fattori di rischio contemporaneamente
• Quantità insufficiente di pelle scrotale e dell’asta peniena
• Impossibilità di sottoporsi all’anestesia generale (valutata dagli anestesisti)
Una discussione approfondita con il chirurgo su questi aspetti e sui propri obiettivi è fondamentale per scegliere l’intervento più adatto. Insieme si possono valutare diverse opzioni, come la vulvo-vaginoplastica, la vulvoplastica senza profondità o la sola orchiectomia. In casi selezionati può anche essere presa in considerazione la creazione della neovagina utilizzando il colon o il peritoneo.
L’obiettivo è individuare la soluzione più appropriata per la singola persona, cercando di ottenere un risultato soddisfacente e, allo stesso tempo, garantire la massima sicurezza possibile.
Pezzoli M, Lo Re M, Pizziconi V, Falcone M, Preto M, Capece M, et al. International Delphi consensus on feminising genital surgery in assigned-male-at-birth individuals. BJU Int. 2026. doi:10.1111/bju.70196
Come prepararsi all’intervento
Ottimizzazione dei fattori di rischio
Per ridurre le complicanze e aumentare le possibilità di un buon risultato, è importante gestire i fattori di rischio individuati durante la valutazione preoperatoria. Questo può includere: regolare la terapia per il diabete, smettere di fumare, raggiungere un peso corporeo equilibrato. È inoltre consigliata una dieta sana e un livello adeguato di attività fisica.
Epilazione dei genitali
Prima dell’intervento, è importante rimuovere i peli dalla pelle dello scroto e dell’asta del pene in maniera definitiva. Questo previene la crescita di peli all’interno della neovagina, che potrebbe causare fastidio, infiammazione o ostruzioni. Per tutti i dettagli, consulta la sezione Epilazione definitiva
Fisioterapia del pavimento pelvico
Modificando il funzionamento del pavimento pelvico, l’intervento a volte può portare a disturbi urinari e intestinali e può compromettere la sessualità. La fisioterapia, soprattutto se iniziata prima dell’intervento, può ridurre questi disturbi. È fortemente raccomandata soprattutto a chi presenta già problemi del pavimento pelvico prima dell’intervento. Per approfondire, vedi Fisioterapia del pavimento pelvico.
Terapia ormonale
In passato la terapia ormonale veniva sempre sospesa prima dell’intervento per ridurre il rischio di trombosi venosa. Studi recenti mostrano che, continuando la terapia, il rischio non aumenta e si riducono i disturbi dell’umore legati alla sospensione. Molti centri adottano ora questo approccio, ma è importante seguire sempre il protocollo specifico del proprio centro, visto che non esiste ancora una raccomandazione ufficiale.
Cosa acquistare
Prima dell’intervento è utile procurarsi alcuni strumenti che verranno utilizzati già durante la degenza:
• I dilatatori per la neovagina, necessari per le prime dilatazioni postoperatorie;
• Un cuscino a ciambella, per sedersi senza esercitare pressione sul perineo e ridurre il dolore.
Lo specialista saprà indicare i modelli più adatti.
Cosa aspettarsi nel post-operatorio
La vaginoplastica è un intervento chirurgico importante e richiede tempo e attenzione per una corretta guarigione.
Dolore
Una volta rientrate al domicilio, è comune avvertire dolore nella zona operata, sia a riposo sia camminando. Per questo motivo è fondamentale seguire la terapia antidolorifica prescritta alla dimissione. Può essere molto utile anche utilizzare un cuscino a ciambella, che rende la posizione seduta più confortevole. In genere il dolore migliora gradualmente nelle settimane successive, fino a ridursi quasi completamente entro un mese dall’intervento. Durante il primo mese è importante evitare sforzi fisici e attività sportiva, e in ogni caso riprendere gradualmente solo dopo il via libera del medico.
Cura delle ferite
Nelle prime settimane dopo l’intervento è essenziale eseguire una o due medicazioni al giorno, seguendo attentamente il protocollo fornito dal centro di riferimento. Una corretta gestione delle ferite è fondamentale per favorire una buona guarigione. La cicatrizzazione completa e la caduta dei punti riassorbibili avvengono generalmente entro 4–6 settimane dall’intervento.
Minzione dopo la rimozione del catetere
Dopo la rimozione del catetere vescicale è normale avvertire un lieve bruciore durante la minzione e avere lo stimolo di urinare più spesso. Per favorire il benessere delle vie urinarie è importante bere circa 2 litri di acqua al giorno e urinare ogni 2–3 ore, evitando di trattenere le urine a lungo. Se bruciore e frequenza urinaria non migliorano nel tempo, è necessario eseguire un’urinocoltura per escludere un’eventuale infezione delle vie urinarie.
Dilatazioni vaginali
Le dilatazioni iniziano al termine della degenza ospedaliera e devono essere eseguite ogni giorno, seguendo scrupolosamente il protocollo fornito dal centro. Per maggiori dettagli, è possibile consultare la sezione Come eseguire le dilatazioni.
Rapporti sessuali
I primi rapporti penetrativi possono iniziare dopo 2–3 mesi dall’intervento, dopo il controllo del chirurgo che verifica l’assenza di controindicazioni.
Esame istologico
A distanza di alcune settimane dall’intervento viene consegnato l’esame istologico degli organi rimossi durante l’operazione (generalmente testicoli e corpi cavernosi del pene). I risultati vengono spiegati e discussi insieme al medico.
Come eseguire le dilatazioni
Eseguire le dilatazioni in modo corretto è fondamentale per ridurre il rischio di stenosi della neovagina e mantenere nel tempo una buona profondità e ampiezza.
Attualmente non esistono linee guida internazionali con un protocollo unico e standardizzato. Tuttavia, gli esperti raccomandano nei primi mesi dopo la vaginoplastica penoscrotale almeno tre dilatazioni al giorno, della durata di circa 30 minuti ciascuna. In seguito, se si mantiene una buona lunghezza e larghezza della neovagina, la frequenza può essere progressivamente ridotta secondo le indicazioni del centro di riferimento. È importante ricordare che le dilatazioni devono essere eseguite per tutta la vita, anche in presenza di rapporti sessuali penetrativi.
Prima di iniziare
1. Disinfettare accuratamente il dilatatore con un disinfettante adatto alla cute.
2. Applicare una quantità abbondante di lubrificante sul dilatatore.
3. Disinfettare abbondantemente anche l’introito e l’interno della neovagina.
La posizione più comoda per eseguire la dilatazione è da sdraiate o in posizione reclinata, in modo da rilassare al meglio la muscolatura.
Quale dilatatore utilizzare
I dilatatori sono generalmente disponibili in 4–5 misure diverse sia in termini di lunghezza che di larghezza. Si consiglia di iniziare con il dilatatore utilizzato al termine della degenza ospedaliera. Successivamente si può passare gradualmente a misure maggiori.
Un ciclo ideale prevede:
• Per circa ¾ della sessione, utilizzare un dilatatore che si inserisce senza difficoltà.
• Nell’ultimo ¼ della sessione, utilizzare la misura immediatamente superiore, inserendola con delicatezza e senza mai forzare.
Perché la dilatazione sia efficace è normale percepire una sensazione di pressione, ma non deve esserci dolore. Se compare dolore, è importante fermarsi e passare al dilatatore di dimensione inferiore.
Dopo la dilatazione
Al termine:
• Lavare accuratamente il dilatatore.
• Rimuovere ogni residuo di lubrificante.
• Lavare la neovulva con acqua e sapone neutro.
I risultati estetici
Per molte persone che si sottopongono alla vaginoplastica, ottenere una neovulva dall’aspetto soddisfacente e in armonia con il genere femminile rappresenta uno degli obiettivi più importanti del percorso chirurgico.
La letteratura scientifica più recente riporta alti tassi di soddisfazione estetica, che possono raggiungere il 90%. Allo stesso tempo, gli interventi di revisione più frequenti dopo la vaginoplastica riguardano la correzione dell’aspetto del clitoride, delle piccole labbra e delle grandi labbra.
In una neovulva considerata ideale, l’obiettivo è creare grandi labbra di dimensioni adeguate, piccole labbra ben definite che incorniciano il vestibolo, un clitoride dall’aspetto armonico e un introito vaginale che appaia chiuso a riposo.
È fondamentale ricordare che, sulla base dell’anatomia individuale, dei fattori di rischio e delle modalità di cicatrizzazione, i risultati possono essere variabili. È inoltre importante avere aspettative realistiche sull’aspetto estetico: la neovulva potrà presentare alcune, ma non necessariamente tutte, le caratteristiche della vulva di una persona assegnata femmina alla nascita (AFAB). Sono comuni, infatti:
• Un clitoride leggermente più ampio e l’assenza di una chiara distinzione dal cappuccio del clitoride
• Una distanza maggiore tra il clitoride e il meato uretrale
• Piccole labbra meno prominenti, che possono non raggiungere l’introito della neovagina
• Grandi labbra più o meno pronunciate in base alla quantità di grasso sottocutaneo
• Un lieve grado di asimmetria tra le piccole labbra o tra le grandi labbra
• Un aspetto dell’introito aperto anche in condizioni di riposo
• Cicatrici evidenti anche a lunga distanza dall’intervento
Spesso la ricrescita della peluria può aiutare a nascondere cicatrici o lievi inestetismi.
Avere aspettative realistiche, ottimizzare i fattori di rischio e curare le ferite in modo scrupoloso sono i metodi più efficaci per raggiungere una buona soddisfazione estetica. In caso di insoddisfazione, parlarne con il chirurgo può aiutare a individuare possibili soluzioni, che possono includere interventi correttivi o alternative non chirurgiche.
Per approfondimenti, vedi Gestione delle complicanze
La funzione urinaria dopo l’intervento
Dopo la vaginoplastica, l’accorciamento dell’uretra e il posizionamento del meato uretrale tra il clitoride e l’introito della neovagina modificano il modo di urinare. In particolare, non è più possibile urinare in piedi e la minzione avviene solo in posizione seduta. Il livello di soddisfazione rispetto alla funzione urinaria è elevato e l’incidenza di complicanze è piuttosto ridotta; tuttavia, è importante sapere che possono esserci dei cambiamenti e un periodo di adattamento.
Nelle prime settimane o mesi dopo l’intervento, il flusso urinario può apparire diffuso e non perfettamente orientato verso il basso. Possono inoltre comparire bruciore durante la minzione o un aumento della frequenza urinaria. In questi casi è importante escludere la presenza di un’infezione delle vie urinarie tramite un’urinocoltura.
Una volta completata la guarigione, nella maggior parte dei casi si ottiene un flusso regolare e ben direzionato verso il basso, una normale capacità di trattenere le urine e una buona sensazione di svuotamento completo della vescica.
È comunque fondamentale riconoscere eventuali complicanze a lungo termine. Le più frequenti includono:
• Il restringimento dell’uretra o del meato uretrale, che può causare un flusso ridotto, fino alla difficoltà o impossibilità di urinare
• Sintomi irritativi, come aumento della frequenza urinaria, urgenza, necessità di urinare anche durante la notte e, nei casi più importanti, incontinenza
• Infezioni urinarie ricorrenti
In presenza di questi sintomi è raccomandata una valutazione urologica. Una visita specialistica permette di formulare una diagnosi accurata e proporre il trattamento più adeguato.
Per approfondimenti, vedi Gestione delle complicanze
Ding C, Khondker A, Goldenberg MG, Kwong JCC, Lajkosz K, Potter E, et al. Urinary complications after penile inversion vaginoplasty in transgender women: Systematic review and meta-analysis. Canadian Urological Association Journal. 2023.
La sessualità dopo la chirurgia
La vaginoplastica comporta un cambiamento significativo nella sessualità, e diversi fattori contribuiscono alla soddisfazione sessuale: la sensibilità del neoclitoride, la capacità di raggiungere l’orgasmo, la presenza di una neovagina di dimensioni adeguate e un aspetto estetico armonico della neovulva. Dalla letteratura più recente, circa l’80% delle persone dichiara di essere soddisfatta della propria sessualità dopo l’intervento.
Sensibilità e orgasmo
L’innervazione del neoclitoride garantisce in genere una buona sensibilità. Nei primi mesi dopo l’intervento può comparire un’ipersensibilità che provoca fastidio, ma di solito tende a migliorare spontaneamente. Circa l’80% delle persone riesce a raggiungere l’orgasmo tramite stimolazione clitoridea, più spesso durante la masturbazione rispetto ai rapporti sessuali.
Lubrificazione
Dopo una vaginoplastica penoscrotale, la lubrificazione naturale è quasi sempre assente; solo in rari casi possono comparire lievi secrezioni durante l’eccitazione. Per questo motivo, l’uso di lubrificanti è quasi sempre necessario per i rapporti sessuali.
Nelle neovagine create con il colon, invece, è presente un certo grado di lubrificazione naturale legata alla produzione di muco del colon. Questa lubrificazione differisce però per caratteristiche e quantità rispetto a quella della vagina di una persona AFAB.
Rapporti penetrativi e dimensioni della neovagina
Per avere rapporti penetrativi soddisfacenti è fondamentale che la neovagina abbia dimensioni adeguate. A differenza della vagina delle persone AFAB, infatti, possiede una capacità di estensione molto più limitata.
La stenosi, cioè il restringimento della neovagina o del solo introito, è una possibile complicanza, con un’incidenza media dello 0-12% per la neovagina e del 2.5-15% per l’introito. La perdita di lunghezza o di larghezza è più probabile se non viene seguito correttamente il protocollo di dilatazione. In caso di stenosi, la correzione è quasi sempre chirurgica e può prevedere procedure più o meno invasive. Per approfondimenti, vedi Gestione delle complicanze.
Dopo l’intervento, si stima che circa il 75% delle persone abbia rapporti penetrativi vaginali e che nel 57% dei casi questi avvengano almeno una volta alla settimana. Tra chi non ha rapporti penetrativi, le motivazioni più comuni includono stenosi della neovagina, dolore genitale, riduzione del desiderio sessuale o, semplicemente, interesse in altri generi di attività sessuale.
Migliorare la soddisfazione sessuale
Oltre agli interventi correttivi, esistono diverse terapie mirate a migliorare la vita sessuale, personalizzate in base alle esigenze della persona. Tra queste:
• Modifiche della terapia ormonale per aumentare il desiderio
• Fisioterapia del pavimento pelvico per ridurre il dolore e favorire il rilassamento
• Terapia sessuologica
Il coinvolgimento di specialisti nei diversi ambiti può ridurre le problematiche, aiutare a superare eventuali difficoltà e favorire una vita sessuale soddisfacente.
Schardein JN, Nikolavsky D. Sexual Functioning of Transgender Females Post-Vaginoplasty: Evaluation, Outcomes and Treatment Strategies for Sexual Dysfunction. Sexual Medicine Reviews. 2022.
De Rosa P, Kent M, Regan M, Purohit RS. Vaginal Stenosis After Gender-affirming Vaginoplasty: A Systematic Review. Urology. 2024;186.
Controlli a lungo termine
Dopo i primi mesi post-operatori, in cui i controlli sono più ravvicinati, si consiglia di effettuare una visita chirurgica circa una volta all’anno. Questo permette di verificare che la neovagina mantenga dimensioni adeguate e che la funzione urinaria sia corretta. Naturalmente, se dovessero comparire complicanze o sintomi come dolore, difficoltà con le dilatazioni o problemi urinari, la visita deve essere anticipata. È anche importante continuare le visite endocrinologiche, per controllare i livelli ormonali e l’adeguatezza della terapia.
Un aspetto spesso sottovalutato riguarda lo screening per il tumore della prostata. Durante la vaginoplastica, infatti, la prostata non viene rimossa. Anche se la terapia di soppressione androgenica e l’orchiectomia riducono il rischio di tumore a circa lo 0,04%, nei rari casi in cui esso compare tende a essere più aggressivo.
Per questo motivo, a partire dai 50 anni, oppure dai 45 anni in presenza di fattori di rischio, sono raccomandati:
• Esame del sangue per il PSA (antigene prostatico specifico)
• Esplorazione rettale
Questi esami rappresentano i metodi standardizzati per individuare precocemente eventuali tumori della prostata e garantire una gestione tempestiva.