CHIRURGIA DEI GENITALI
Istero‑annessiectomia
Consiste nella rimozione dell’utero, delle tube e delle ovaie. Viene eseguito come primo step per eliminare subito gli organi riproduttivi interni e preparare la persona agli interventi successivi, in particolare alla vaginectomia. La rimozione delle ovaie comporta una netta riduzione della produzione di estrogeni, ma provoca anche infertilità definitiva. Prima dell’intervento è possibile valutare la Preservazione della fertilità.
Raramente viene richiesta la conservazione delle ovaie, soprattutto per motivi legati alla fertilità. Nella pratica clinica, la rimozione completa è spesso preferita perché semplifica la gestione della terapia ormonale ed elimina il rischio di patologie ovariche future.
Metoidoplastica e falloplastica
Le due procedure principali per creare un neofallo funzionale ed esteticamente armonico sono molto diverse tra loro:
• Metoidoplastica: utilizza il clitoride, ingrandito dalla terapia ormonale, per creare un neofallo funzionale di pochi centimetri. È esteticamente armonico con il genere maschile e permette di urinare in piedi, ma generalmente non consente la penetrazione per le sue piccole dimensioni. Questo intervento viene associato alla vaginectomia e alla scrotoplastica, ottenendo genitali conformi al genere maschile in un unico step.
• Falloplastica: consente di costruire un neofallo più grande utilizzando lembi di cute e grasso provenienti dall’addome, dalla coscia, dall’avambraccio o dalla schiena. È un intervento più complesso, con un tasso maggiore di complicanze, ma permette di ottenere dimensioni adeguate per la penetrazione. Solo con l’utilizzo del lembo dell’avambraccio (falloplastica radiale) è possibile urinare in piedi. La falloplastica viene eseguita singolarmente, lasciando vaginectomia e scrotoplastica a interventi successivi.
In generale, la metoidoplastica viene scelta da chi desidera un percorso chirurgico più rapido, con minor rischio di complicanze, o non è interessato alla penetrazione. La falloplastica è preferita da chi vuole un neofallo più grande, desidera la penetrazione e accetta un percorso più lungo e complesso, consapevole che urinare in piedi potrebbe non essere sempre possibile. Va ricordato che scegliere la metoidioplastica non preclude la possibilità di eseguire una falloplastica in futuro, anche se tecnicamente più complessa.
Per approfondire: Metoidoplastica o falloplastica: quale scegliere?
Allungamento dell’uretra
Molte persone che intraprendono questo percorso desiderano urinare in piedi. Per raggiungere questo obiettivo è necessario allungare l’uretra e portare il meato uretrale sulla punta del neofallo.
• Nella metoidoplastica, l’allungamento viene eseguito durante lo stesso intervento, utilizzando porzioni di parete vaginale e piccole labbra per creare un nuovo tratto di uretra collegato all’uretra nativa.
• Nella falloplastica con lembo radiale, la creazione dell’uretra avviene contestualmente al neofallo, e in un intervento successivo, se non ci sono complicanze, viene collegata all’uretra nativa, tramite l’interposizione di un tratto di uretra creata con porzioni di parete vaginale e piccole labbra (pars fixa). È importante ricordare che le complicanze urinarie, come stenosi e fistole, sono frequenti.
In altre tipologie di falloplastica, l’allungamento dell’uretra non viene più proposto a causa dell’elevatissimo rischio di complicanze urinarie.
Se l’allungamento dell’uretra non viene eseguito, la persona continuerà a urinare in posizione seduta dal meato uretrale originario, posizionato tra il neoscroto e l’ano.
Vaginectomia e scrotoplastica
La vaginectomia consiste nella chiusura della vagina, mentre la scrotoplastica permette di creare un neoscroto a partire dal tessuto delle grandi labbra. Questi interventi vengono eseguiti nello stesso step.
Raramente può essere richiesto un neoscroto senza vaginectomia, ad esempio per mantenere la possibilità di penetrazione vaginale. Sebbene sia tecnicamente fattibile, questo aumenta il rischio di comunicazioni anomale tra uretra e vagina in caso di pregressa falloplastica o metoidioplastica con allungamento dell’uretra.
In caso di falloplastica, in questa fase il clitoride viene spesso posizionato alla base del neofallo. Questo permette di migliorare l’aspetto estetico e di avere sensibilità alla base.
Glanduloplastica
Protesi peniena e protesi testicolari
L’ultimo step del percorso riguarda l’inserimento delle protesi:
• Protesi peniena: dispositivo inserito nel neofallo creato con tecniche di falloplastica, che ne permette la rigidità per i rapporti penetrativi. Esistono protesi malleabili (semirigide), che mantengono sempre la rigidità ma consentono di modificare la posizione del neofallo, e protesi gonfiabili (idrauliche), che si alternano tra stato flaccido e rigido tramite un sistema di attivazione/disattivazione. Per approfondimenti: Quale protesi scegliere?
• Protesi testicolari: dispositivi in silicone inseriti nello scroto per simulare i testicoli, dando volume, consistenza e un aspetto armonico con il genere maschile.