GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Complicanze durante l’intervento
Durante l’operazione i principali rischi riguardano possibili danni agli organi vicini a quelli su cui si lavora.
Tra questi, le lesioni del retto sono rare (0-6.7%), ma richiedono grande attenzione. Se la lesione è piccola, di solito può essere suturata senza interrompere la vaginoplastica, controllando attentamente che non ci siano perdite dal retto tramite le cosiddette “prove pneumatiche”. Se invece la lesione è estesa, l’intervento viene sospeso: il retto viene suturato e si crea una colostomia o ileostomia temporanea, ossia si devia il passaggio delle feci verso una sacca sull’addome per permettere al retto di guarire. Solo dopo diversi mesi, una volta verificata la completa guarigione, si può rimuovere la colostomia e valutare con cautela un eventuale intervento successivo di vaginoplastica.
Anche le lesioni delle vie urinarie, come quelle della vescica o dell’uretra, sono rare e in genere più semplici da trattare. In questi casi si sutura la lesione durante l’intervento e si mantiene il catetere vescicale o sovrapubico (passante attraverso la parete addominale) fino a che gli esami confermano la completa guarigione.
Infine, durante l’isolamento del fascio dei nervi del glande può verificarsi un danno, che a volte non è evidente durante l’intervento. Questo può provocare una riduzione della sensibilità del neo-clitoride. Si tratta di un evento raro, per cui non esiste un trattamento specifico efficace.
Sanguinamento ed ematomi
Il sanguinamento può verificarsi sia durante l’intervento sia nei primi giorni dopo l’operazione. Nel 4-5% dei casi può essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue.
Se compare durante l’intervento, di solito si risolve con coagulazione o suture dei vasi che sanguinano; se si manifesta dopo, si procede inizialmente con medicazioni compressive e trasfusioni se l’emoglobina cala. Quando il sanguinamento è difficile da individuare, può essere eseguita una TC per localizzare i vasi interessati, che possono poi essere chiusi tramite embolizzazione, una procedura radiologica che permette di chiudere i vasi fermando il sanguinamento, e che non richiede anestesia generale. In casi rari può rendersi necessaria una revisione chirurgica, in particolare quando le misure precedenti non sono state efficaci o è necessario drenare grandi ematomi.
Piccoli ematomi superficiali sulla neovulva spesso si risolvono spontaneamente nelle settimane successive all’intervento.
Complicanze delle ferite chirurgiche
Le complicanze delle ferite sono tra le più frequenti nelle prime settimane dopo l’intervento (3.3-33%).
La deiscenza, ossia l’apertura parziale o totale della ferita, si verifica soprattutto nei punti di maggiore tensione dei tessuti. Nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni limitate, che guariscono con medicazioni appropriate, mentre raramente sono necessarie nuove suture.
Le ferite possono anche infettarsi, soprattutto se le medicazioni non vengono eseguite correttamente o se non si segue la terapia antibiotica prescritta. In genere queste infezioni si trattano con antibiotici e medicazioni; nei casi più gravi, per esempio quando si forma un ascesso, può essere necessario posizionare un drenaggio o eseguire una revisione chirurgica.
Alcune persone possono sviluppare cheloidi, cioè cicatrici rilevate e ampie, che possono richiedere l’asportazione e la sutura dei tessuti circostanti, procedure spesso eseguibili in anestesia locale o spinale.
Complicanze urinarie
Tra le più frequenti vi è la stenosi del meato uretrale (6.9%), che di solito compare nei mesi successivi all’intervento e può ridurre il flusso urinario. Nei casi più gravi può manifestarsi una ritenzione urinaria acuta, con impossibilità a urinare, che richiede un accesso urgente al Pronto Soccorso e l’inserimento di un catetere sovrapubico, ovvero un tubo che collega la vescica all’esterno dell’addome.
Le stenosi lievi possono essere trattate con dilatazioni ambulatoriali progressive, mentre quelle più importanti necessitano di interventi chirurgici come la meatotomia o la meatoplastica, talvolta usando lembi di cute o di mucosa della bocca. Tecniche simili servono anche a correggere deviazioni del getto urinario che rendono difficoltosa la minzione in posizione seduta.
I sintomi urinari irritativi (11.5%), come la necessità frequente di urinare, urgenza o perdita involontaria di urine, richiedono valutazioni approfondite, che possono includere esami urodinamici. La terapia può comprendere farmaci per la vescica iperattiva o fisioterapia per rinforzare il pavimento pelvico.
Complicanze della neovagina
La principale complicanza è la stenosi, cioè il restringimento o l’accorciamento della neovagina, che può interessare l’introito (2,5-15%) o le parti più profonde (0-12%).
Per stenosi dell’introito lievi, dilatazioni regolari a domicilio o ambulatoriali sono spesso sufficienti. Nei casi moderati, un piccolo intervento in anestesia spinale che consiste nell’incisione e dilatazione dell’introito permette di ristabilire un’ampiezza adeguata. Nei casi più gravi, è necessario un intervento più complesso che ricostruisce l’introito usando lembi di cute prelevati da altre zone del corpo.
Per restringimenti o accorciamenti della parte profonda, se lievi si possono effettuare dilatazioni; se più severi si procede chirurgicamente.
L’ampliamento con lembo peritoneale si è affermato come il trattamento di riferimento in questi casi. Il prelievo dei lembi di peritoneo viene eseguito in laparoscopia, come descritto in La vaginoplastica peritoneale; viene quindi inserito un dilatatore attraverso la neovagina, spingendolo verso l’interno dell’addome. La cupola della neovagina viene aperta, rimuovendo il tessuto cicatriziale responsabile della stenosi; il lembo anteriore di peritoneo viene suturato alla parete anteriore della neovagina e quello posteriore alla parete posteriore. Infine, i due lembi vengono uniti tra loro per creare la nuova cupola della neovagina. L’intervento dura circa due ore in anestesia generale, con degenza di 2-3 giorni. Dopo circa due settimane è fondamentale riprendere le dilatazioni.
In caso di stenosi completa non correggibile con il lembo peritoneale, si ricorre alla colon-vaginoplastica. La modalità dell’intervento è la stessa descritta in La colon-vaginoplastica, con la differenza che il chirurgo deve creare un nuovo canale tra il retto e l’uretra/prostata in cui inserire il segmento intestinale. Questo intervento è più lungo e può essere complesso per la presenza di cicatrici o aderenze dovute al precedente intervento. La degenza è maggiore e può portare a possibili complicanze intestinali.
Altra complicanza più rara è il prolasso della neovagina, ovvero la fuoriuscita della parete vaginale dall’introito. Il suo trattamento è sempre chirurgico, dalla fissazione della cute di rivestimento della neovagina, fino alla sua rimozione e alla sostituzione con altri lembi di cute.
Infine, è possibile riscontrare una ricrescita di peli all’interno della neovagina, anche se si è effettuata l’epilazione definitiva prima dell’intervento. Il trattamento, che consiste nel rimuovere i peli e bruciare con il laser i follicoli, spesso non risulta definitivo e richiede revisioni nel tempo.
Inestetismi della neovulva
Gli inestetismi possono riguardare asimmetrie tra piccole e grandi labbra, dimensioni del neo-clitoride o ipertrofia/atrofia delle grandi labbra.
L’ipertrofia delle grandi labbra può essere corretta con interventi mininvasivi in anestesia spinale per ridurre il grasso in modo simmetrico. Revisioni simili possono migliorare la simmetria delle piccole labbra, riconformare il neo-clitoride o rimuovere cicatrici o tessuti irregolari.
In caso di atrofia delle grandi labbra, iniezioni di tessuto adiposo possono aumentare il volume, anche se non in maniera definitiva.
Fistole retto-vaginali
Tra le complicanze più gravi vi sono le fistole, ossia comunicazioni anomale tra retto e neovagina, rare (0-1,5%) e di solito dovute a lesioni rettali non riconosciute durante l’intervento. Possono causare infezioni, ascessi e perdita di gas o feci attraverso la neovagina.
In questi casi spesso è necessaria la creazione di una colostomia per deviare il passaggio delle feci. Le fistole piccole possono talvolta chiudersi spontaneamente, mentre quelle complesse richiedono un intervento chirurgico che separi i due organi, interponendo lembi di grasso o muscolari.
Purohit RS, Djordjevic ML. Atlas of Operative Techniques in Gender Affirmation Surgery. Atlas of Operative Techniques in Gender Affirmation Surgery. 2023. doi:10.1016/C2021-0-00940-8