GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Complicanze intraoperatorie della metoidoplastica e della falloplastica
Durante la metoidoplastica, le complicanze intraoperatorie sono in genere rare. La più rilevante riguarda la possibile lesione delle strutture nervose del clitoride, che può comportare una riduzione o alterazione della sensibilità.
Durante la falloplastica, invece, la complicanza più importante è la perdita di vascolarizzazione del neofallo. Questo rischio si verifica soprattutto quando il lembo viene trasferito dalla sede originaria alla regione pubica e si esegue il collegamento dei vasi sanguigni. In questo passaggio possono formarsi coaguli che ostacolano il flusso sanguigno. In questi casi si può tentare una revisione delle anastomosi rimuovendo il segmento interessato dal trombo, ma il tempo è fondamentale: senza un adeguato apporto di sangue il lembo va incontro a ischemia.
Se la vascolarizzazione non può essere ripristinata, l’intervento viene interrotto e il neofallo non viene completato. In questi casi si programmerà una nuova procedura con un altro lembo.
Sempre nella falloplastica, soprattutto con lembo di coscia o gran dorsale, può accadere che la zona donatrice sia troppo ampia per essere chiusa completamente. In questi casi si utilizza un innesto di cute prelevato da un’altra area e, se necessario, si pianifica un ulteriore intervento per la chiusura definitiva della ferita.
Necrosi del neofallo
La necrosi del neofallo rappresenta la complicanza più temuta dopo la falloplastica, soprattutto quando sono presenti anastomosi vascolari. La letteratura attuale stima il rischio intorno al 10% ma, essendo i dati ancora limitati, il valore potrebbe essere sottostimato.
Nei giorni successivi all’intervento il neofallo viene monitorato attentamente controllando colore, temperatura e perfusione cutanea tramite il test di microcircolazione. Poiché il drenaggio venoso è particolarmente critico, il neofallo viene spesso mantenuto in posizione elevata nei primi giorni per favorire il deflusso.
Se si sospetta un’ischemia, si torna in sala operatoria per una revisione. A seconda della causa si può intervenire con rimozione di coaguli, revisione delle anastomosi o drenaggio di sangue venoso. In alcuni casi il tessuto può essere salvato, mentre in altri non è possibile ripristinare la vascolarizzazione e si verifica la necrosi. In caso di necrosi completa, il neofallo deve essere rimosso. A distanza di tempo sarà possibile valutare una nuova falloplastica.
Sanguinamento ed ematomi
Il sanguinamento può verificarsi durante qualsiasi intervento. Se avviene in sala operatoria, viene controllato con tecniche di coagulazione o sutura dei vasi. Se compare dopo l’intervento, si utilizzano medicazioni compressive e, se necessario, trasfusioni in caso di calo dell’emoglobina.
Solo raramente è necessario un reintervento chirurgico, soprattutto nei casi in cui si formano ematomi voluminosi o persistenti. Piccoli ematomi superficiali del neofallo o del neoscroto tendono invece a riassorbirsi spontaneamente.
Complicanze delle ferite chirurgiche
Le complicanze delle ferite sono frequenti nelle prime settimane e possono interessare il neofallo, l’area donatrice del lembo e il neoscroto.
La deiscenza, cioè l’apertura parziale o totale della ferita, si verifica soprattutto nelle zone sottoposte a maggiore tensione. Nella maggior parte dei casi si tratta di aperture limitate che guariscono con medicazioni appropriate, mentre raramente è necessario procedere con nuove suture.
Le infezioni possono verificarsi soprattutto in caso di medicazioni non corrette o mancata aderenza alla terapia antibiotica. Di solito si trattano con antibiotici e medicazioni locali; nei casi più severi, come in presenza di ascessi, può essere necessario un drenaggio chirurgico.
Alcune persone possono sviluppare cheloidi, cioè cicatrici rilevate e più evidenti. In questi casi è possibile eseguire una revisione chirurgica della cicatrice, spesso in anestesia locale o spinale.
Complicanze urinarie
Le complicanze urinarie sono tra le più importanti dopo metoidoplastica e soprattutto dopo falloplastica con allungamento uretrale. Le principali sono stenosi e fistole, che nella falloplastica possono raggiungere o superare il 50%.
La stenosi uretrale si verifica più spesso nei punti di connessione tra uretra nativa e uretra ricostruita. Nei casi più semplici e iniziali si può intervenire con tecniche endoscopiche (senza tagli chirurgici), mentre nella maggior parte dei casi è necessario un intervento di uretroplastica. L’uretroplastica può essere eseguita in uno o due tempi e può prevedere l’utilizzo di innesti, come la mucosa buccale, per ampliare il tratto ristretto. Dopo l’intervento viene posizionato un catetere vescicale e spesso anche uno sovrapubico, che vengono rimossi solo dopo un controllo radiologico.
Nei casi più complessi e recidivanti può essere necessario ricorrere all’uretrostomia perineale, con conseguente ritorno alla minzione in posizione seduta.
Le fistole vengono trattate in base alla sede. Nelle fistole uretro-cutanee si procede con chiusura chirurgica e interposizione di tessuti per ridurre il rischio di recidiva. Nelle fistole uretro-vaginali si esegue la chiusura della comunicazione e, se necessario, una nuova vaginectomia.
Spesso stenosi e fistole coesistono, rendendo il trattamento più complesso.
Complicanze della vaginectomia
La vaginectomia è generalmente sicura, ma non priva di complicanze. La più importante intraoperatoria è la possibile lesione del retto durante la rimozione della mucosa vaginale.
Se la lesione è piccola può essere suturata immediatamente. Se è più estesa, l’intervento può essere sospeso e si procede alla riparazione del retto, talvolta con creazione temporanea di una stomia (colostomia o ileostomia). Dopo alcuni mesi, una volta avvenuta la guarigione, la stomia può essere chiusa.
Le complicanze postoperatorie più comuni sono la riapertura della cavità vaginale residua, spesso dovuta a secrezioni o a fistole uretro-vaginali. In questi casi si può eseguire una revisione chirurgica per rimuovere o coagulare la mucosa vaginale residua e richiudere la cavità.
Inestetismi
Gli inestetismi possono riguardare asimmetrie o irregolarità della cicatrizzazione del neofallo, della glanduloplastica e del neoscroto.
Quando non comportano problemi funzionali, possono essere corretti con piccoli interventi in anestesia locale o spinale oppure con tecniche di medicina estetica, come lipofilling o infiltrazioni di acido ialuronico.
Complicanze della protesi peniena
Durante il posizionamento della protesi peniena possono verificarsi complicanze intraoperatorie come lesioni dei vasi sanguigni del neofallo, con possibile riduzione della vascolarizzazione e rischio di necrosi. In caso di allungamento uretrale può verificarsi anche un danno all’uretra, che può richiedere il mantenimento prolungato del catetere o interventi di uretroplastica. Durante il posizionamento del serbatoio esiste inoltre il rischio di lesioni alle strutture addominali.
La complicanza più importante è l’infezione della protesi (intorno al 10%). In questi casi la gestione più efficace consiste nella rimozione del dispositivo e in una terapia antibiotica prolungata.
Un’altra complicanza è l’erosione della protesi, cioè la progressiva migrazione attraverso i tessuti fino alla possibile esposizione. Anche in questo caso è generalmente necessaria la rimozione del dispositivo e l’attesa della guarigione prima di un eventuale nuovo impianto, dopo almeno un anno.
Può verificarsi anche il malposizionamento della protesi, che può spostarsi rispetto alla sede iniziale. In questi casi spesso è possibile riposizionarla chirurgicamente senza sostituirla.
Infine, essendo un dispositivo meccanico, può verificarsi un malfunzionamento nel tempo. Le protesi gonfiabili hanno una durata media di circa 5–7 anni e, in caso di guasto, possono essere rimosse e sostituite durante lo stesso intervento.