LA FALLOPLASTICA CON LEMBO RADIALE
La falloplastica con lembo radiale (RFFF – radial forearm free flap) utilizza una porzione di cute e tessuto sottocutaneo prelevata dall’avambraccio, che viene modellata e arrotolata per costruire il neofallo.
Uno dei principali vantaggi di questa tecnica è la possibilità di costruire l’uretra all’interno del neofallo già durante lo stesso intervento. In assenza di complicanze, l’uretra così creata verrà collegata all’uretra nativa in un secondo tempo chirurgico, rendendo possibile la minzione in posizione eretta. Le dimensioni e l’estetica del neofallo sono generalmente soddisfacenti e al suo interno può essere inserita una protesi peniena. Grazie alle anastomosi nervose, è la tecnica che consente la maggiore sensibilità al tatto.
Il lembo viene completamente prelevato insieme ai suoi vasi sanguigni e nervi e trasferito nella regione pubica; questo comporta la necessità di eseguire delle anastomosi vascolari. Proprio per questo motivo, si tratta della tecnica più complessa e con il rischio più elevato di necrosi del neofallo. Un ulteriore svantaggio è rappresentato dalla cicatrice sull’avambraccio, spesso evidente e talvolta poco accettata dal punto di vista estetico, che può richiedere revisioni chirurgiche o tatuaggi correttivi.
Le principali limitazioni all’intervento sono la presenza di cicatrici o pregressi interventi sull’avambraccio che possano aver compromesso la vascolarizzazione. A differenza di altre tecniche, questa procedura è generalmente meno influenzata da condizioni di obesità o magrezza.
Prima dell’intervento è spesso necessaria un’epilazione definitiva. Dopo la falloplastica è possibile completare il percorso con interventi successivi, come il collegamento dell’uretra, la vaginectomia e la scrotoplastica con eventuale incorporazione del clitoride, la glanduloplastica e l’inserimento di protesi peniena e testicolare.
Descrizione dell’intervento
Prima di procedere con l’intervento, è necessario assicurarsi che sia lembo sia la mano mantengano una buona vascolarizzazione. A questo scopo si eseguono un’ecografia per valutare l’arteria radiale e un test di Allen, per verificare che la mano possa rimanere adeguatamente perfusa anche in sua assenza. Questi esami vengono eseguiti su entrambi gli avambracci, anche se generalmente si preferisce il lato non dominante.
L’intervento viene eseguito con la persona in posizione supina.
Il chirurgo disegna sull’avambraccio un lembo di forma rettangolare, con dimensioni variabili (circa 12–14 cm di lunghezza e 10–12 cm di larghezza), adattate all’anatomia della persona.
Si procede con l’incisione lungo i margini del disegno e con il sollevamento del lembo, che viene progressivamente separato dai muscoli sottostanti. Durante questa fase vengono identificati e preservati l’arteria radiale, due vene associate e due o tre rami nervosi (ad esempio il nervo cutaneo laterale e mediale dell’avambraccio).
La prima fase di modellazione consiste nella creazione della neouretra: il lembo viene tubularizzato attorno a un catetere vescicale utilizzando la sua porzione cutanea all’interno. Successivamente, si esegue una seconda tubularizzazione unendo i margini laterali del lembo per formare il corpo del neofallo. L’estremità distale viene modellata per costruire la punta del neofallo.
Il difetto dell’avambraccio viene coperto mediante un innesto cutaneo, generalmente prelevato dalla coscia, oppure con materiali alternativi.
A livello del pube e dell’inguine vengono eseguite incisioni per identificare i vasi sanguigni e i nervi riceventi. Solitamente si utilizzano l’arteria e la vena epigastrica inferiore, la vena safena e i nervi dorsale del clitoride e ileoinguinale, anche se la scelta può variare in base all’anatomia e alle necessità chirurgiche.
Il lembo viene quindi staccato dall’avambraccio e trasferito nella regione pubica. Con strumenti microchirurgici si eseguono prima le anastomosi vascolari e successivamente quelle nervose. Infine, il neofallo viene ancorato al pube con le opportune suture.
Al termine dell’intervento viene posizionato un drenaggio a livello pubico e vengono applicate medicazioni sull’avambraccio, sul neofallo e sulla regione pubica. Sono inoltre presenti un catetere vescicale per il drenaggio delle urine e un catetere all’interno della neouretra.
Durata e anestesia
Degenza
La degenza media è di circa 10 giorni, salvo complicanze. Durante questo periodo vengono somministrati farmaci per prevenire infezioni e trombosi e vengono eseguite medicazioni regolari delle ferite.
Nei primi giorni è necessario rimanere a letto con le cosce leggermente flesse e l’avambraccio in posizione di scarico; la mobilizzazione inizia gradualmente dopo circa una settimana. Il drenaggio viene rimosso quando la fuoriuscita di liquidi si riduce, mentre il catetere vescicale viene rimosso quando la persona è in grado di mobilizzarsi.
Durante tutta la degenza viene monitorata regolarmente la vitalità del neofallo.
Controlli post-operatori
Collegamento dell'uretra
Dopo almeno 6 mesi dall’intervento è possibile procedere con il collegamento tra la neouretra e l’uretra nativa. Prima è fondamentale verificare che il lume della neouretra sia adeguato e che non siano presenti restringimenti.
Per unire i due segmenti è spesso necessario creare un tratto intermedio, chiamato pars fixa, costituito principalmente da mucosa vaginale e tessuti delle piccole labbra, modellati a tubo su un catetere. Tutti i segmenti vengono quindi suturati tra loro.
Il catetere vescicale viene mantenuto per diverse settimane e rimosso solo dopo una cistografia che confermi l’assenza di spandimenti di urina e di restringimenti.
Complicanze
Le complicanze intraoperatorie possono includere sanguinamento o danni ai vasi sanguigni; in alcuni casi può verificarsi immediatamente una scarsa vascolarizzazione del lembo, tale da impedire il completamento dell’intervento.
Nei primi giorni dopo l’intervento possono comparire sanguinamento, ematomi o febbre, generalmente gestibili con terapia medica.
Tra le complicanze più rilevanti vi è la necrosi del neofallo, legata alla perdita di vascolarizzazione, che si manifesta solitamente nei primi giorni post-operatori.
Nel periodo successivo possono verificarsi soprattutto problemi di guarigione delle ferite, come deiscenze, cicatrici anomale o retrazioni, sia a livello del neofallo sia dell’avambraccio. Può inoltre essere presente una ridotta sensibilità al tatto.
In seguito al collegamento della neouretra con l’uretra nativa, le complicanze urinarie sono frequenti, in particolare stenosi e fistole.
Per approfondimenti, vedi Gestione delle complicanze