LA FALLOPLASTICA CON LEMBO DI GRAN DORSALE
La falloplastica con lembo di gran dorsale utilizza un lembo costituito da cute, tessuto sottocutaneo e una porzione del muscolo gran dorsale, prelevato dalla schiena e modellato per creare il neofallo.
Uno dei principali punti di forza è la possibilità di ottenere un neofallo di dimensioni anche importanti, sia in lunghezza sia in larghezza. La cicatrice sulla schiena, sebbene ampia, è generalmente poco visibile perché facilmente coperta dai vestiti.
Nonostante questi vantaggi, si tratta di una tecnica poco utilizzata in Italia per alcune caratteristiche sfavorevoli. Il lembo deve essere completamente prelevato e trasferito, con necessità di ricollegare i vasi sanguigni tramite microchirurgia: questo comporta un rischio di problemi di vascolarizzazione e, nei casi più gravi, di necrosi del neofallo. Un altro limite importante riguarda la sensibilità: il tessuto prelevato ha un’innervazione prevalentemente motoria e non sensitiva, per cui, anche quando viene eseguita una connessione nervosa, la sensibilità al tatto rimane molto ridotta. In alcuni centri, infatti, l’anastomosi nervosa non viene più eseguita. Inoltre, l’uretra non viene costruita all’interno del neofallo durante questo intervento, quindi la persona continuerà a urinare dal meato originario in posizione seduta.
Tra le principali limitazioni vi sono la presenza di cicatrici o interventi precedenti sulla schiena, che possono compromettere la vascolarizzazione del lembo, e condizioni di obesità, che possono rendere il tessuto troppo spesso e difficile da modellare.
Prima dell’intervento può essere consigliata un’epilazione definitiva. Dopo la falloplastica è possibile completare il percorso con interventi successivi, come vaginectomia e scrotoplastica con eventuale incorporazione del clitoride, glanduloplastica e inserimento di protesi peniena e testicolare.
Descrizione dell’intervento
Prima dell’intervento viene valutata la vascolarizzazione del lembo con un’ecografia, concentrandosi sull’arteria toracodorsale, di solito sul lato non dominante.
L’intervento si svolge in due fasi e richiede un cambio di posizione durante la procedura.
Nella prima fase, la persona viene posizionata sul fianco per permettere il prelievo del lembo dalla schiena. Il chirurgo disegna una porzione di tessuto di forma rettangolare, con dimensioni che possono arrivare fino a 13–18 cm di lunghezza e 11–15 cm di larghezza, adattate alla corporatura della persona.
Il lembo viene inciso e sollevato includendo anche una parte del muscolo. Durante questa fase vengono identificati e preservati l’arteria toracodorsale, le vene associate e talvolta il nervo toracodorsale. Prima ancora di essere trasferito, il lembo viene modellato e arrotolato per creare la forma del neofallo, compresa la punta.
La zona della schiena da cui è stato prelevato il lembo viene quindi chiusa avvicinando i margini della cute e posizionando un drenaggio.
Successivamente, nella seconda fase, la persona viene riposizionata supina. A livello del pube e dell’inguine vengono preparati i vasi sanguigni e i nervi riceventi (come l’arteria e la vena epigastrica inferiore, la vena safena ed eventualmente i nervi dorsale del clitoride o ileoinguinale).
Il lembo viene quindi staccato dalla schiena e trasferito nella regione genitale. Con tecnica microchirurgica si eseguono le anastomosi vascolari e, se previsto, quelle nervose. Infine, il neofallo viene fissato al pube.
Al termine dell’intervento vengono posizionati un drenaggio a livello pubico, medicazioni sulla schiena e sull’area genitale e un catetere vescicale.
Attenzione: Se il difetto sulla schiena è molto ampio, potrebbe non essere possibile chiuderlo completamente nello stesso intervento e potrebbero essere necessari interventi successivi.
Durata e anestesia
Degenza
La degenza media è di circa 10 giorni, salvo complicanze. Durante questo periodo vengono somministrati farmaci per prevenire infezioni e trombosi e vengono eseguite medicazioni regolari delle ferite.
Nei primi giorni è necessario rimanere a letto con le cosce leggermente flesse e il neofallo in posizione di scarico; la mobilizzazione avviene gradualmente dopo alcuni giorni. I drenaggi vengono rimossi quando la fuoriuscita di liquidi si riduce, mentre il catetere vescicale viene rimosso quando la persona è in grado di muoversi.
Durante tutta la degenza viene monitorata regolarmente la vitalità del neofallo.
Controlli post-operatori
Complicanze
Le complicanze intraoperatorie possono includere sanguinamento o danni ai vasi sanguigni; in alcuni casi può verificarsi una scarsa vascolarizzazione immediata del lembo, tale da impedire il completamento dell’intervento.
Nei primi giorni dopo l’intervento possono comparire sanguinamento, ematomi o febbre, generalmente gestibili con terapia medica.
Tra le complicanze più rilevanti vi è la necrosi del neofallo, legata alla perdita di vascolarizzazione, che si manifesta solitamente nei primi giorni post-operatori.
Nel periodo successivo possono verificarsi soprattutto problemi di guarigione delle ferite, come deiscenze, cicatrici anomale o retrazioni, sia a livello del neofallo sia della schiena.
Per approfondimenti, vedi Gestione delle complicanze
Kojovic V, Marjanovic M, Radenkovic A, Ilic P, Simic R, Bojovic B. Latissimus dorsi free flap phalloplasty: a systematic review. International Journal of Impotence Research. 2020. doi:10.1038/s41443-020-00371-x